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烟台市居民医疗保险待遇政策解读

烟台市居民医疗保险待遇政策解读

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烟台市居民医疗保险待遇政策解读——门诊医疗保障
一、普通门诊
普通门诊统筹基金主要用于支付参保居民因多发病、常见病在定点基层医疗机构就医的医保甲类药品、基本药物、一般诊疗费和其他基层医疗服务必需的医疗费用。
参保居民在指定的定点医疗机构就医发生的符合规定的门诊医疗费,由普通门诊统筹基金按50%的比例支付,实行起付线和限额管理。参保居民在实行国家基本药物制度的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用,其待遇支付不设起付线,其他医疗机构起付线为每次30元;年最高支付限额一档缴费为100元,二档缴费为200元。
二、门诊规定病种
1.门诊规定病种确认备案
参保居民所患的慢性病是否达到门诊规定病种的准入标准,需要经过医疗保障经办机构确认备案程序。首先,具备审核条件的定点医疗机构初审参保人员提供的申办材料,符合申报条件的报送医疗保障经办机构,由医疗保障经办机构复审后进行确认备案。待遇享受时间为确认备案病种申报日期的次日。
2.待遇保障
参保居民中已备案门诊慢性病的患者在协议定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,起付标准300元以上的部分,一档缴费的甲类门诊慢性病按40%比例支付,乙类门诊慢性病按35%比例支付;二档缴费的甲类门诊慢性病按60%比例支付,乙类门诊慢性病按50%比例支付。慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环胞素A的费用,其支付比例再提高10%。
甲类门诊慢性病的门诊支付待遇,一档缴费的按病种设年(或有效期)支付限额;二档缴费的不设年(或有效期)支付限额,乙类门诊慢性病的门诊支付待遇,设起付线并按缴费档次和病种,分别设不同的年(或有效期)支付限额。(门诊慢性病种及限额标准附后)
甲类门诊慢性病精神障碍疾病的待遇标准,不设起付线,一档缴费的按70%比例支付,年最高支付限额为10000元。二档缴费的按70%比例支付,无最高支付限额。
乙类门诊慢性病癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍的待遇标准:参保居民不设门诊起付线,一档、二档缴费的均按70%比例支付、年最高支付限额为10000元。
乙类门诊慢性病病血友病的待遇标准:参保居民在门诊发生的符合规定的医疗费,一档缴费的支付比例为50%,年最高支付限额1万元;二档缴费的支付比例为65%,年最高支付限额为3万元。
三、未成年居民意外伤害门诊医疗保障
参保未成年居民(包括各类在校学生)因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费,超过60元以上的部分,由统筹基金支付90%,一个医疗保险年度内最高支付限额为3000元。一个医疗年度只负担一次门诊起付线。
 
 
烟台市居民医疗保险待遇政策解读——住院医疗保障
一、本地住院医疗保障
在一个医疗保险年度内,参保居民因病住院发生的符合规定的医疗费用,在起付标准至最高支付限额以内的,根据医院等级按以下标准支付。
1.按一档缴费的,在实施基本药物制度的一级医院发生的住院医疗费用按83%支付(基本药物按90%支付),在未实施基本药物制度的医院住院的按60%支付;二级医院按58%支付;三级医院按45%支付。    
2.按二档缴费的,一级医院按88%支付(基本药物按90%支付),二级医院按70%支付,三级医院按60%支付。 
住院医疗费用报销的起付标准:一级医院300元,二级医院500元,三级医院800元。恶性肿瘤患者,在一个医疗保险年度内因放、化疗多次住院的,只扣一次起付线。
居民基本医疗保险基金年最高支付限额标准一档缴费的为18万元,二档缴费的为22万元。
居民大病保险年支付限额为40万元。贫困人口不设支付限额。
二、未成年居民特殊疾病医疗保障
儿童患急性白血病、先天性心脏病、唇腭裂三种疾病,实行定点救治、规范诊疗、限额管理、全额支付。限额以内的医疗费用由居民医疗保险和医疗救助按比例分担,其中居民医疗保险承担80%,医疗救助承担20%,超出限额部分由定点医疗机构承担。实行定点救治、规范诊疗、限额管理、全额支付的急性白血病包括急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病;先天性心脏病包括先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭和先天性肺动脉瓣狭窄;唇腭裂包括单侧唇裂、双侧唇裂、单侧腭裂、双侧腭裂、鼻畸形(矫正术)和牙槽突裂。
17周岁(含)以下经残联认定的本市户籍的脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童,实行定点救治、规范诊疗、限额管理、全额支付。
参保居民可以在烟台市医疗保障部门公布的市域内的居民基本医疗保险协议定点医疗机构住院就医,无需办理非参保地就医手续。在办理住院手续时,应出示居民身份证或社会保障卡,未成年人可持居民户口薄,办理医保登记手续。在联网结算的协议定点医疗机构均可实现即时结算,即在协议定点医疗机构就医结束后,只需支付个人负担的医疗费用。
三、生育医疗保障
参保居民符合人口与计划生育政策的孕产妇产前检查、住院分娩实行定额支付,标准为每人每次1000元。
四、补充医疗保障
1、居民大病保险补偿
居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。保费由居民基本医疗保险基金统一支付,居民无需另行缴费。居民大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法,对居民一个医疗保险年度发生的住院、门诊慢性病医疗费用,经基本医疗保险补偿后,个人累计负担的合规医疗费用超过起付标准的部分,由居民大病保险按比例补偿。
起付标准为1.6万元,个人负担的合规医疗费用1.6万元以上(含1.6万元)、10万元以下的部分给予60%补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予65%的补偿;20万元以上(含20万元)、30万元以下的部分给予70%的补偿;30万元(含30万元)以上的部分给予75%的补偿。一个医疗年度内,大病保险最高支付限额为40万元。
对建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、重度残疾人(未脱贫建档立卡贫困户中持有中华人民共和国残疾人证的一级、二级重度残疾人和三级智力残疾人、三级精神残疾人)等贫困人口(以下简称“贫困人口”),居民大病保险的起付标准由6000元降低至5000元,个人负担的合规医疗费用5000元以上(含5000元)、10万元以下的部分给予65%补偿;10万元以上(含10万元)、30万元以下的部分给予75%补偿;30万元以上(含30万元)部分给予85%补偿。贫困人口居民大病保险不设年最高支付限额。
2、特药补偿
居民大病保险对居民使用特药后发生的费用,实行单独补偿,起付标准为2万元,起付标准以上部分给予60%的补偿,一个医疗年度内,居民大病保险资金最高给予20万元的补偿。贫困人口使用大病保险特药不设起付线。
门诊特药最高补偿限额为20万元。
 
 
烟台市居民医疗保险待遇政策解读——异地就医医疗保障
一、异地居住报销政策
参保居民按规定办理异地居住期间,发生符合政策规定的住院医疗费,根据就诊医院级别按参保地的住院报销政策审核结算,就诊医院未经辖区内行政主管部门核定医院级别的按参保地二级医院住院报销政策审核结算;发生符合政策规定的慢性病门诊医疗费,按照门诊报销政策审核结算。参保人员自办理异地居住就医登记备案手续之日起,6个月内不得变更或注销。
二、异地转诊或符合异地急诊住院报销政策
参保居民按规定办理异地转诊登记备案手续或经审核符合异地急诊的,发生符合政策规定的住院医疗费,个人首先负担10%,剩余部分按照参保地三级医院报销政策审核结算。
1.参保居民异地转诊有效期内,在备案的转入医院发生的因恶性肿瘤和白血病诊治产生的符合政策规定的门诊医疗费,个人首先负担10%,剩余部分按照门诊慢性病报销政策审核结算。
2.符合全国联网结算政策要求,且在全国联网结算医院实行异地住院医疗费即时结算的,按照国家基本医疗保险联网结算政策要求执行就医地的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准,医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地报销政策。
3.参保居民按规定办理异地转诊登记备案的,有效期自登记备案之日起6个月,期满后需继续治疗的,应重新办理转诊登记备案手续。
4.异地转诊人员因病情需要,从转入医院再次转诊的,应由异地转入医院出具转诊意见;异地居住人员转外就医的,应由居住地县级行政区域以上区域内的最高等级医院或专科医院出具转诊意见。
5.参保学生因病回原籍治疗,经学校批准确认,无需办理转诊手续。发生的符合政策规定的医疗费用,纳入居民医疗保险基金支付范围,按有关政策规定结算报销。
三、未按规定办理异地就医备案的报销政策
参保居民未按规定办理异地居住登记备案手续或转诊登记备案手续的(急诊除外),在全国联网结算医院发生的符合政策规定的住院医疗费,个人首先负担40%,剩余部分按照参保地三级医院报销政策审核结算;在非全国联网结算医院发生的医疗费,居民基本医疗保险基金不予支付。
 

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